HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİNİN UYGULAMA ALANLARI

  • Dekompresyon hastalığı (vurgun)
  • Hava ve gaz embolisi
  • Karbonmonoksit , siyanid zehirlenmesi, akut duman inhalasyonu
  • Gazlı gangren
  • Yumuşak dokunun nekrotizan enfeksiyonları (derialtı,kas,fasya)
  • Crush yaralanmaları, kompartman sendromu ve diğer akut travmatik iskemiler
  • Yara iyileşmesinin geciktiği (diyabetik ve non-diyabetik) durumlar
  • Kronik refrakter osteomiyelit
  • Kafa kemikleri, sternum ve vertebraların akut osteomiyelitleri
  • Radyasyon nekrozları
  • Tutması şüpheli deri greft ve flepleri
  • Termal yanıklar
  • Ani işitme kaybı
  • Retinal arter tıkanıklığı
  • Beyin absesi
  • Anoksik ensefalopati
    Tüm bu uygulama alanları T.C. Sağlık Bakanlığı’nın 2002 tarihli ilgili yönetmeliğinde belirlenmiştir ve tedavi giderleri sosyal güvenlik kurumlarınca karşılanmaktadır.

HANGİ HASTALARDA, NE ZAMAN, NEDEN HBOT?

Hava ve Gaz Embolileri

HBOT’nin primer ve acil uygulama alanıdır. Arteriyel gaz embolilerinde klinik bulgular çok küçük miktarlardaki havayla bile ortaya çıkabilirken, venöz gaz embolileri genellikle asemptomatiktir.

Hangi hastalarda HBOT?

Hava veya gaz embolisinde nörolojik bulgular ve kardiyovasküler instabilite, HBOT endikasyonudur. (Tedavide solunum dolaşım desteği sağlandıktan sonra HBOT’ne kadar satıhta oksijen verilmesi yararlıdır.)

Neden HBOT?

AGE’de HBO’lu tedavinin satıhtaki uygulamaya üstünlüğü gösterilmiştir. VGE’de ise HBOT sekonder pulmoner ödemde klinik gelişme sağlayabilir.

Ne zaman HBOT?

HBOT’nin küratif etkisi, ilk 4 saati geçen AGE vakalarında %50’ye düşmektedir. Ancak geciken reaksiyonların önlenmesi veya azaltılması amacıyla günler sonra da uygulanabilir ve başarı elde edilmiştir.

Ne kadar HBOT?

Genellikle tedavide 1–2 seans HBO uygulanması yeterlidir. Klinik ilerleme devam ederse en fazla 10 seansa kadar uzatmak gerekebilir.

Karbon Monoksit İntoksikasyonu

Hidrokarbonların tam olmayan yanmaları sonucu CO ortaya çıkar. İntoksikasyondan en fazla etkilenen dokular serebral ve kardiyak dokulardır. Kardiyak hasarla COHb seviyesi korele olmakla birlikte nörolojik hasarda bu korelasyon yoktur. CO maruziyet süresinin artışıyla hipoksi dışında,  lipid peroksidasyonu oluştuğu ve bunun da nörolojik hasarı arttırdığı sanılmaktadır.

Tanıda COHb düzeyi bakılır ancak klinik açısından metabolik asidozun varlığı ağır CO yükünü daha iyi ifade eder.

Çocuklarda bilinç kaybı, pupiller fiks dilate olsa bile en az 1 HBO ile hastanın cevabı gözlenmelidir.

Hangi hastalarda HBOT?

COHb düzeyi %25’in üzerinde ise

Hasta gebeyse ve COHb düzeyi %20’nin üzerinde ise

İskemik kalp hastalığı öyküsü var ve COHb düzeyi %15’in üzerinde ise

İskemik göğüs ağrısı ve/veya EKG’de iskemi bulguları varsa

Metabolik asidoz varsa

Anormal psikometrik testler, konfüzyon, dezoryantasyon, kişilik değişiklikleri, letarji varsa

Bilinç kaybı hikayesi var ve nörolojik muayenesi anormal ise

Baş ağrısı, grip benzeri bulgular veya bayılma öyküsüyle gelip muayenesi normal olan hastalara 4-6 saat aralıksız %100 oksijen uygulamasına rağmen semptomlar düzelmiyorsa

Neden HBOT?

Bu tedaviyle oksijenin CO’ten ayrışması normal atmosferik şartlarda yapılan oksijen tedavisine göre çok daha hızla sağlanır ve hipoksi etkisi azalır. Aynı zamanda satıhta oksijen tedavisinden farklı olarak mitokondrial oksidatif süreç iyileşir, hasarlı mikrovasküler yapıya lökosit adezyonu ve lipid peroksidasyonu önlenir. Geç nöropsikiatrik sekellerin azaltılması açısından da HBOT’nin yararlılığı gösterilmiştir.

Ne zaman HBOT?

HBOT uygulaması maruziyetten sonraki ilk 6 saatte yapılan hastalarda başarı olasılığı daha yüksektir.

Ne kadar HBOT?

İlk HBOT sonrasında nörolojik defisiti devam eden hastalara 6-8 saat sonra tedavi tekrarlanır, daha sonra nörolojik olarak ilerleme olmayana kadar günde 1 veya 2 tedavi uygulanır. Genellikle 5 seans yeterlidir.

Klostridiyal Miyonekroz (Gazlı Gangren)

Gazlı gangren derin toksemi, yaygın ödem, ağır doku ölümü ve değişen derecelerde gaz üretimiyle karakterize akut, hızlı ilerleyen nonpyojenik invaziv kas enfeksiyonudur.

Gazlı gangren oluşumunda 2 şart gereklidir:

1. Klostridium sporlarının varlığı

2. Düşük oksijenasyonu olan ortam

Majör travmatik açık yaralarda %88’e kadar kontaminasyon olmasına rağmen gazlı gangren insidansı %1-2’dir.

Tedavinin en önemli aşaması cerrahidir. Çoğu vakada tanı yara eksplore edilirken konur. Kompartman sendromu bulguları varsa fasiotomi ve debridman öncelikli olarak

yapılmalıdır.

Antibiyoterapi, derin doku kültürünün alınması beklenmeden başlanmalıdır.

Neden HBOT?

HBOT ile  demarkasyon hattının erken dönemde belirlenmesi sağlanır, majör amputasyonlar önlenir. Dokuda oksijenasyonun arttırılması yoluyla elde edilen bakterisid etki, toksin üretimini baskılar.  İlk 24 saat içinde HBOT uygulanan vakalarda spesifik mortalite %15’ten %5’e, majör amputasyon oranı da %50’den %20’ye düşürülebilmektedir.

Ne zaman HBOT?

İlk 1 saat içinde yapılabilecekse öncelikle HBOT uygulanmalıdır. Bunun dışında öncelik cerrahiye ait olmak üzere  ilk 24 saat içinde  HBOT uygulanmalıdır.

Ne kadar HBOT?

İlk 24 saat 3-4 seans, daha sonra günde 2 seans olmak üzere genellikle toplam 5 günlük uygulama yeterlidir.

Yumuşak Dokunun Nekrotizan Enfeksiyonları

Nadir görülen ve çoğunlukla travma veya cerrahi sonrası yabancı cisimler çevresinde gelişen enfeksiyonlardır. Genellikle diabetes mellitus ve/veya vasküler yetmezliği olan hastalarda derin doku ve fasya boyunca ilerleyen, bazen kası da içine alan nekrozla karakterizedir.

Hangi hastalarda HBOT?

Tüm nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonlarında HBOT yararlı olabilmektedir. Ancak, bağışıklık, metabolik ya da dolaşım sorunu, ya da kas ve fasya gibi derin doku tutulumu olan hastalarda kullanımı önerilirken, genel olarak cerrahi ve antibiyotik tedavisinin yeterli olduğu durumlarda önerilmez.

Neden HBOT?

Agresiv cerrahiyle birlikte, yapılan kontrollü çalışmaların toplamdaki karşılaştırmasına göre mortalite % 48’den %23 seviyesine kadar düşürülebilmekte, doku kaybı minimuma indirilmekte ve hastaneden çıktıktan sonra beklenen yaşam süresi artmaktadır.

Ne zaman HBOT?

Mortalite ve morbiditenin yüksek olduğu bilinen progressiv bakteriyel gangrende ve nonklostridial miyonekrozda vakit kaybedilmeden tedaviye eklenmelidir.

Ne kadar HBOT?

HBOT uygulaması 2-2,5 ATA’da ilk günler günde 2 kez, hastanın durumu stabilize olduktan sonra günde 1 kez olmak üzere enfeksiyon kontrol edilene kadar sürdürülür. Hastalığın genel ilerleyişi ve hasta cevabının yavaş olması nedeniyle genellikle 30 gün tedavi gerekli olmaktadır.

Akut Travmatik Periferal İskemiler

Trafik kazaları, ezilme yaralanmaları, silah yaralanmaları (crush injury); kompartman sendromu, yanık, donma, replantasyon, riskli flepler akut travmatik periferal iskemi grubu içinde yer alan patolojilerdir.

Hangi hastalarda HBOT?

Ezilme yaralanması (crush injury) olan açık kırıklı olgularda hastanın yaşı, renal veya kardiovasküler açıdan durumu, sigara, steroid kullanımı, nöropatisi ve deformitenin ciddiyeti gibi kriterler göz önüne alındığında ciddi durumda olan hastalarda yumuşak doku yarayı kapamaya yeterli bile olsa (Gustilo açık kırık sınıflaması Tip I,II,IIIA) HBOT uygulaması endike iken; bu açıdan normal durumda olan hastalarda yaranın kapatılmasına yeterli yumuşak doku olmaması durumunda (Tip IIIB) veya majör damar hasarı varlığında (Tip IIIC)  HBOT endikasyonu vardır.

Kompartman sendromunda genel sağlık durumu açısından normal bir hastada kompartman içi basınç ölçümleri 40 mmHg üzerinde ise HBOT endikedir. Klinik olarak kompartman sendromuna giden fakat fasitomi gerektirmeyen olgularda ve ayrıca fasiotomi sonrasında rezidüel iskemik kas varlığı, demarkasyonun belirgin olmayışı, riskte greft veya flep varlığında, rezidüel nöropati, uzamış iskemi durumlarında yine HBOT endikasyonu vardır.

Neden HBOT?

1. Hasarın erken döneminde hipoksiye bağlı doku ölümünü engellenir

2. Yara iyileşmesi, neovaskülarizasyon ve enfekiyon mücadelesini desteklenir

3. Ödem azaltılır

4. Reperfüzyon hasarı önlenir.

Ne zaman HBOT?

Akut travmatik periferal iskemide HBOT’nin ilk uygulamasının en erken dönemde yapılması gereklidir. Hasardan sonraki 4-6 saat içinde başlanan HBOT’nin en iyi sonuçları verdiği bilinmektedir.

Ne kadar HBOT?

Ezilme yaralanmalarında (crush injury) 2-2,5 ATA’da 1,5-2 saatlik seanslar halinde ilk 2 gün günde 3 seans, sonraki günler azaltılacak şekilde ortalama 7 günlük HBOT yeterlidir.

Kompartman sendromunda genellikle 8 saat arayla 3 seans uygulanan 1 günlük tedavi yeterlidir

Replantasyon, serbest flep uygulaması gibi reperfüzyon hasarı şüphesi olan durumlarda da 1-2 seans, 1 günlük tedavi yeterlidir.

Refrakter Osteomiyelit

Refrakter osteomiyelit uygun cerrahi ve medikal tedaviye rağmen iyileşmeyen veya tekrar eden kronik osteomiyelitleri ya da uygun tedaviye cevap vermeyen akut osteomiyelitleri ifade eder. Osteomiyelitlerin yaklaşık % 20’si refrakter hale gelmektedir.

Hangi hastalarda HBOT?

Tüm refrakter osteomiyelitlerde  -özellikle sistemik veya lokalize patolojisi olan lokalize ya da diffüz tiplerinde- (Cierny Mader osteomyelit sınıflaması evre IIIB, IVB) HBOT endikedir.

Mortalite ve morbiditelerinin daha yüksek oluşu nedeniyle sternum, vertebra ve kafa kemiklerinin akut osteomiyelitlerinde cerrahi ve medikal tedaviye HBOT’nin eklenmesi uygundur.  HBOT ile postoperatif nöroşirürjikal enfeksiyonların, radyasyon hasarı olan mandibulada gelişen osteomiyelitlerin, dış kulak yolu ve kafa kaidesini etkileyen malign eksternal otitin tedavisi de desteklenebilmektedir.

Neden HBOT?

Aşağıdaki etkileri yoluyla tedaviye eklenen HBOT, refrakter osteomiyelitlerin

% 60-85’inde enfeksiyonu durdurabilmektedir.

1.Nötrofil fagositoz fonksiyonu düzelir

2. Anaerobik mikroorganizmaların üremesi baskılanır

3. Aminoglikozid, sefalospoin gibi antibiyotiklerin etkinliği arttırılır

4. Osteoklast aktivitesi arttırılır

5. Ödemin çözülmesi sağlanarak kompartman içi basınç düşürülür, inflamatuar reaksiyonlara bağlı zararlı etkiler azaltılır

6. Kollajen yapımı ve anjiogenezin desteklenmesiyle kemikte ve çevreleyen yumuşak dokuda perfüzyon arttırılır

7. Demarkasyon hızlanır.

Ne zaman HBOT?

Cerrahi debridman ve 4-6 haftalık parenteral antibiyotik tedavisine yanıt alınamadığı veya enfeksiyonun tekrar ettiği durumda cerrahi ve medikal tedavi yanında verilmesi uygundur.

Refrakter osteomiyelit tedavisinde debridman öncesindeki dönemde 2 haftalık süreyle uygulanan HBOT desteğinin debridmanı kolaylaştırdığı bildirmiştir.

Ne kadar HBOT?

2-2,5 ATA’da 1,5-2 saatlik seanslar halinde günde 1 seans olmak üzere cerrahi ve medikal tedavi yanında uygulanacak olan 40-50 günlük tedavi genellikle yeterlidir.

Problem Yaralar

Normal yara iyileşmesi sürecinde yer alan enfeksiyon kontrolü, inflamasyon rezolüsyonu, bağ doku matriksinin rejenerasyonu, anjiogenez ve epitelizasyon basamakları perfüzyon ve oksijen varlığına kritik olarak bağlıdır. Bu grupta yer alan diyabetik ayak, venöz ülserler, arteriyel yetmezliğe bağlı yaralar vb. gibi patolojilerde persistan enfeksiyon, yetersiz perfüzyon ve hipoksi veya tekrarlayan travmalar söz konusudur.

HBOT’nin en sık uygulandığı iyileşmeyen hipoksik yara örneği diyabetik ayaktır.

Hangi hastalarda HBOT?

Diyabetik ayakta HBOT uygulanmasının aşağıdaki kriterlerin varlığında majör amputasyonu belirgin olarak azalttığı gösterilmiştir ve tedavide ek olarak kesinlikle önerilir:

1. Tip 1 veya 2 diyabetli ve alt ekstremitede diyabete bağlı

2. Wagner sınıflamasına göre grade 3  veya daha ileri derecede yarası olan hastalarda

3. Vasküler anomalilerin düzeltilmesi, beslenme ve glukoz kontrolünün en iyi şekilde düzenlenmesi, debridman, nemli yara örtüsü kullanımı, ayağa binen yükün kaldırılması ve enfeksiyon tedavisinden oluşan standart yara tedavisinin 30 gün uygulanmasına rağmen cevap alınamaması

Venöz ülserlerde eşlik eden arteriyel yetmezlik durumu veya ödeme bağlı hipoksi varlığında cilt greftini desteklemek amacıyla uygulanabilir.

Bası yaralarında uygulanan cilt greft ve fleplerinde iskemi nedeniyle risk ortaya çıkması, ülserin radyonekroz sahasında gelişimi, ilerleyici nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu veya osteomyelit varlığı halinde HBOT uygulanabilir.

Arteriyel yetmezlik ülserlerinde anjioplasti veya cerrahi revaskülarizasyona rağmen yara iyileşmesi olmayan ya da hipoksisi devam eden vakalarda ve arter cerrahisine uygun olmayan vakalardaki yaralarda kullanılabilir.

Neden HBOT?

Diyabetik ayak hastalarında yapılan kontrollü çalışmalarda etkinliğin toplamda karşılaştırması halinde HBO alan gruplarda iyileşme oranı %77, almayan grupta %38 olarak bildirilmektedir.

Ne zaman HBOT?

Diyabetik ayakta standart tedaviye cevabın 1 ayda alınamaması halinde HBOT eklenmesi önerilmekle birlikte, periferik dolaşım yetmezliği ve osteomyelit varlığında prognozun kötü olması nedeniyle pratikte bu durumdaki hastalarda 1 ay beklenmeden ve yara komplike hale gelmeden HBOT desteği alınması tercih edilmelidir.

Ne kadar HBOT?

Genellikle günde 2-2,5 ATA’da 1-2 seans olmak üzere uygulanır. Vakaya göre değişmekle birlikte 50 günlük tedavi genellikle yeterli olmaktadır.

VAKA ÖRNEKLERİ

Venöz Ülser

20 yıldır venöz yetmezliği olan 48 yaşında hasta venöz ülser nedeniyle iki kez opere edilmiş, üçüncü operasyondan sonra 7 ay geçmesine rağmen yarasının iyileşmemesi nedeniyle dermatoloji servisinde de yatırılmış, yarada gelişme olmaması nedeniyle HBO tedavisi önerilmişti. HBO 14. seansta granülasyon gelişmeye başladı. 30 seans tedavinin sonunda tekrar greftlendi. Greft sonrası 1. aydaki kontrolde yara tamamen kapanmıştı.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diyabetik Ayak

59 yaşında 3 yıldır DM 6-7 aydır sol ayak Wagner 4 lezyon nedeniyle takipte iken minör amputasyon sonrasında başvurdu. Anjiografide solda anterior ve posterior tibial arterler başlangıçta tıkalı, peroneal arter distale kadar dolmakta, distalde kollateral akım ile dorsalis pedis arterini doldurmakta idi. Kültürde üreyen MSSA’ya yönelik amoksisilin klavulanat kullanıldı. Osteomiyelit şüphesi nedeniyle antibiyoterapi; ciproflosasin ve fusidat sodyum olarak değiştirildi. 50 seans sonunda minör amputasyon ve VAC önerildi . Hasta kabul etmedi. Debridman yapıldı, HBO 25 seans daha uzatıldı ve banyolarda minimal debridman sürdürüldü. Toplam 75 seans tedavi şifayla sonlandı.

Kronik Osteomiyelit

4-5 yaşında düşme hikayesi olan 47 yaşındaki hasta 4 yıl önce sağ omuz ağrısı nedeniyle yapılan biyopsisi sonucunda osteomyelit tanısı almış. Humerusa 2 kez debridman uygulanmış, 25 seans HBO almış, 20 ay antibiyotik almadığı dönemde akıntısı olmamış. Akıntının tekrar etmesi üzerine antibiyotikli zincir uygulanmış, akıntı devam etmiş ve debridman uygulanmış. 3 hafta yatırılarak teikoplanin tedavisi almış, akıntının kesilmemesi üzerine HBO tedavisi önerisiyle merkezimize başvurdu. Antibiyoterapisi devam ederken ateşleri oldu, HBO 20. seansta MR’da loküle koleksiyonlar ve kortikal kalınlaşma tespit edildi. Debridman ve teikoplaninli boncuklar uygulandı, HBO 40. seansta tamamlandı, tedavide linezolide geçildi. Postoperatif 1. ayda ağrı ve ateş tekrarladı, tedaviye piperasilin-tazobaktam eklendi, HBO tedavisine tekrar başlandı. 20. seansta debridman ve antibiyotikli çimento uygulandı. 1 hafta sonra HBO’ya devam edildi, antibiyotikleri kesildi. Postoperatif 1. ayda şikayetleri tekrar başlayan hastanın anaerob, aerob (Tbc, brucella dahil) kültürlerde üreme olmadı, kaynamanın iyi olduğu tespit edildi. Oral klindamisin başlandı, sekestr atıldı ve akıntı kesildi. HBO tedavisi toplam 80 seansta sonlandırıldı. Hastanın 2 yıl sonra ağrı ve CRP artışı oldu, antibiyotikli çimento uygulanıp

25 seans HBO tedavisi verildikten sonra 4 yıl takibinde şikayeti olmadı.

 

Ani İşitme Kaybı

40 yaşında hasta 4 gün önce sol kulakta uğultu, çınlama ile başlayan, ertesi gece ortaya çıkan ani işitme kaybı nedeniyle başvurdu.

3 gün yatırılarak ilaç tedavisi başlanmıştı. Ancak daha sonra kronik hepatiti nedeniyle steroid tedavisi, nefropatisi nedeniyle de diğer ilaç tedavileri tamamen kesilmişti. 15 seans HBO tedavisi şifayla sonuçlandı.

Periferik Arteriyel Yetmezliğe Bağlı İyileşmeyen Yara

52 yaşında, 30 yıl önce buerger tanısı almış, bilateral sempatektomi uygulanmıştı. Sağ bacağı dizüstü seviyesinden ampute idi. 5 aydır sol ayakta mevcut yara nedeniyle başvurdu.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MR’da 5. sol metatars başında osteomiyelit görünümü mevcuttu.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tedavi sırasında hastada DM tespit edildi, İnsülin tedavisine başlandı.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

75 seans tedavi şifayla sonuçlandı. 5 yıl takibinde şikayeti yok